Приложение № 3

к Административному регламенту

Архивный отдел администрации Зубцовского района

Тверской области

АНКЕТА

Исследователя, работающего в читальном зале

1.Фамилия ___________________________________________________________________

2. Имя _______________________________________________________________________

3.Отчество ___________________________________________________________________

5. Год рождения ______________________________________________________________

6. Место работы и должность ___________________________________________________

_____________________________________________________________________________

7. Образование, ученая степень и звание __________________________________________

8. Адрес и телефон: служебный  _________________________________________________

Домашний ___________________________________________________________________

Работа по теме :  ______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

«____» _____________ 20      г                           подпись

Выданы документы:

Фонд __________________________________________________________________

Опись _________________________________________________________________

Дело __________________________________________________________________

Заведующий архивного отдела  _____________________________________

«_____» ____________ 20    г

                                                       ПОДПИСКА

Я, ____________________________________________________________________________

Ознакомлен с «Правилами работы исследователей в читальных залах государственных архивов» и обязуюсь их выполнять

                                                                                   подпись